Inschrijven Roda's Club van 100

    CONTACT GEGEVENS

    Achternaam*

    Tussenvoegsel

    Voornaam*

    Straat en huisnummer*

    Postcode* (1234AB)

    Woonplaats*

    Uw e-mail*

    AUTOMATISCHE INCASSO

    IBAN

    Naam rekeninghouder

    Akkoordverklaring:

    Ik verleen hierbij een machtiging aan Stichting Vrienden van WKV Roda om van mijn rekening jaarlijks een bedrag van 45 Euro af te schrijven ten behoeve van de jaarlijkse contributie aan de Club van 100.

    Ik ga hiermee akkoord:

    Indien u deze gegevens niet invult zult u jaarlijks een schriftelijk verzoek tot betaling ontvangen.